TIRE SUAS DÚVIDAS

Nesta página você encontrará respostas para as perguntas mais freqüentes. caso tenha uma dúvida e você não encontre aqui a resposta, faça-nos o favor de enviar um e-mail e teremos o maior prazer em responder. (evertongianordoli@gmail.com).

Abrangência	Área em que a operadora de plano de saúde garante todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário. Essa cobertura pode ser, nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios. Abrangência geográfica estadual – Compreende todos os municípios de um estado. Abrangência geográfica grupo de estados – Compreende um determinado grupo de estados (pelo menos dois estados), limítrofes ou não, e que não atinja a cobertura nacional. Abrangência geográfica grupo de municípios – Compreende um determinado grupo de municípios em um ou mais estados. Abrangência geográfica nacional – Abrangência geográfica do plano de saúde que compreende todo o território nacional.
Acomodação	Define o padrão da acomodação em caso de internação. Quarto Coletivo/Enfermaria – O beneficiário poderá ficar com mais pacientes no mesmo quarto, não tendo direito a acompanhante. Nota. No caso de beneficiários menores de 18 anos e maiores de 65 anos há permissão de acompanhante. Quarto Individual/Apartamento – O beneficiário fica em quarto individual, com direito a acompanhante e banheiro privativo.
Beneficiário	Também conhecido por consumidor ou segurado. Pessoa física, titular ou dependente, que contrata plano ou seguro de saúde com direitos e deveres definidos em legislação ou em contrato assinado com a operadora de plano privado de assistência à saúde.
Carência	Período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
Cartão desconto	Cartão desconto não é plano de saúde. Os sistemas de descontos são vendidos por empresas que não garantem os serviços nem o pagamento das despesas.
Cheque-caução	Os hospitais não podem exigir depósito antecipado. Quem tem plano de saúde não pode ser obrigado a deixar cheque-caução para ser internado.
Cobertura	Nenhuma doença pode ser excluída da cobertura de planos de saúde. Nos planos contratados a partir de 1999, doenças como câncer, aids e transtornos psiquiátricos têm cobertura obrigatória.
Cobertura Ambulatorial	Segmentação assistencial de plano de saúde que garante a prestação de serviços de saúde, que compreende consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato. Nota: não inclui internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, unidade de tratamento intensivo (UTI), centro de tratamento intensivo (Cetin) e similares.
Cobertura Hospitalar com Obstetrícia	Segmentação assistencial de plano de saúde que garante a prestação de serviços à saúde, em regime de internação hospitalar, que compreende atenção ao parto, às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde e aos procedimentos determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato. Notas: i) Para contratos celebrados a partir da vigência da Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, não há limite de tempo de internação, sendo garantida a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto. ii) A cobertura assistencial mínima é a estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia	Contempla toda a cobertura da segmentação hospitalar com exceção da atenção ao parto, e os procedimentos determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato.
Cobertura Odontológica	Segmentação que garante assistência odontológica, compreendendo procedimentos realizados em ambiente ambulatorial que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato. Nota: para contratos celebrados a partir da vigência da Lei n.° 9.656, de 3 de junho de 1998, a cobertura odontológica mínima é a estabelecida no Rol de Procedimentos odontológicos.
Cobertura Parcial Temporária (CPT)	Caso o beneficiário seja portador de doenças ou lesões pré-existentes, poderá cumprir carência de até 24 meses para os eventos (Cirurgias, Internação em UTI, Exames de alto custo) relacionados exclusivamente à às doenças ou lesões preexistentes (DLP) declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
Contrato de plano de saúde coletivo empresarial	Instru mento jurídico firmado legalmente por pessoa jurídica para ga- rantia de assistência à saúde da massa populacional a ela vinculada, que tem como característica a adesão automática na data da contratação do plano ou no ato da vinculação do usuário à pessoa jurídica contratante, de modo a abranger a totalidade ou a maioria absoluta do grupo. Notas: i) A garantia de assistência poderá incluir ou não os dependentes legais da massa populacional vinculada. ii) O vínculo referido poderá ser de caráter empregatício, associativo ou sindical
Contrato de plano de saúde coletivo por adesão	Instrumento jurídico firmado legalmente por pessoa jurídica para garantia de assistência à saúde de massa populacional a ela vinculada por emprego, associação ou sindicato que tem como característica a adesão apenas espontânea e opcional de empregados, associados ou sindicalizados. Nota: a garantia de assistência poderá incluir ou não os dependentes legais da massa populacional vinculada, desde que prevista em contrato.
Co-Participação	É um valor percentual ou fixo cobrado pela operado para realização de alguns procedimentos, estabelecidos em contrato.
Declaração de Saúde	Formulário que acompanha o contrato do plano de saúde, em que o beneficiário informa as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano de saúde.
Doença ou Lesão Pré-existente (DLP)	É a enfermidade ou patologia que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde. Elas tratamento garantido nos planos de saúde contratados a partir de 1999, apenas alguns procedimentos mais complexos ficam temporariamente restritos.
Emergência	Situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Nota: no caso da saúde suplementar, a assistência será garantida de acordo com a segmentação contratada e o tempo de carência já cumprido. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de procedimentos de emergência, limitada até as primeiras 12 horas do atendimento. O plano hospitalar deverá oferecer cobertura para internação, desde a admissão do beneficiário até a sua alta. Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. O plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverá garantir os atendimentos de emergência quando se referirem ao processo gestacional. Nesses planos, em período de carência, a operadora estará obrigada a cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial. O plano referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para emergência. Nos planos hospitalares e no plano referência, que envolvam acordo de cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de emergência para essa doença ou lesão será igual àquela estabelecida para plano ambulatorial.
Entrevista Qualificada	Orientação ao beneficiário, gratuita por direito, realizada por médico (credenciado e/ou referenciado pela operadora) antes da contratação do plano, para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, na qual são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e conseqüências da omissão de informações. Nota: a entrevista também pode ser por médico da escolha do beneficiário, que nesse caso arcará com o custo.
Franquia	Mecanismo de regulação financeira que consiste no estabelecimento de valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de reembolso, nem de pagamento da assistência à rede credenciada ou referenciada. Nota: a franquia é paga pelo beneficiário diretamente ao prestador de serviço.
Inclusão de Recém- nascidos, ou Adotados	A inclusão deverá ser feita em até 30 dias da adoção ou do nascimento, e a criança absorve a carência cumprida pela mãe em seu plano.
Livre Escolha	Plano de Saúde no qual o Beneficiário poderá utilizar serviços médicos prestados por provedores que não fazem parte da Rede Credenciada definida para seu plano, e solicitar da Companhia um reembolso limitado e pré-determinado pelos custos que incorrer.
Operadoras de Planos de Saúde	Operadoras de planos privados de assistência à saúde, conforme definição da ANS, incluindo as Operadoras Odontológicas e as Operadoras de Planos Médico-Hospitalares.
Operadoras Odontológicas	Operadoras de Planos de Saúde que oferecem planos exclusivamente odontológicos, classificadas pela ANS como cooperativas odontológicas e odontologias de grupo.
Plano PME	Plano Coletivo para pequenas e micro-empresas.
Planos Individuais	Plano de Saúde em que o contrato é assinado entre um indivíduo e uma Operadora de Planos Médico-Hospitalares e ou odontológico para assistência à saúde do titular do plano (individual) ou deste e de seus dependentes (familiar).
Segmentação Assistencial	Modalidade de cobertura assistencial contratada, podendo ser: ambulatorial; cobertura assistencial de referência; hospitalar (com ou sem obstetrícia); ambulatorial e hospitalar (com ou sem obstetrícia); e odontológica.
Seguradoras Especializadas em Saúde	Sociedades seguradoras autorizadas a operar Planos de Saúde, desde que estejam constituídas como seguradoras especializadas nesse tipo de seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades de seguros.
Sinistralidade	O índice de Sinistralidade é a relação percentual entre o total de custos médicos (sinistros médicos) incorridos no atendimento aos Beneficiários, dividido pelas contraprestações líquidas de Planos de Saúde.
Urgência	São os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação, tais como acidentes pessoais (eventos ocorridos em data específica provocados por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases e complicações na gestação (alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento).